¿Controlar las epidemias? La OMS tenía la respuesta hace 40 años

Por una vez, todo el mundo está de acuerdo. La única manera de tratar eficazmente con la pandemia de Covid 19 es a través de sistemas de salud completos, equitativos y universalmente accesibles. Esa fue precisamente la solución propuesta a los países por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Conferencia Internacional sobre la Atención Primaria de la Salud[1] celebrada en 1978 en Alma Ata, en la antigua Unión Soviética.

De Alison Rosamund Katz

Si se hubiera apoyado el magnífico proyecto de justicia social de la OMS, todos los países estarían hoy en día adecuadamente equipados para hacer frente a la actual crisis sanitaria, y a cualquier problema sanitario común. Pero la Atención Primaria de Salud no recibió apoyo. Por el contrario, en un par de años, sus fundamentos de justicia social y económica quedaron más o menos destruidos y el proyecto se desmanteló progresivamente durante la siguiente década.

Los Estados miembros de la OMS más poderosos, sus empresas transnacionales y las instituciones financieras internacionales son en gran medida responsables de impedir el establecimiento y mantenimiento de sistemas de salud funcionales y equitativos en los países pobres, de debilitar y desmantelar los servicios de salud en los países ricos. Tendrán mucho de qué responder en los próximos meses.

La atención primaria de salud sigue siendo la solución, pero los distintos intentos de reactivación de la OMS han tropezado con una feroz resistencia de los intereses privados. Nunca ha sido más importante que ahora los ciudadanos apoyen y se apropien de nuevo del mandato constitucional de justicia social de la OMS que – para bien o para mal – sigue siendo la autoridad sanitaria internacional de los pueblos.

La justicia social en la salud: una amenaza para las naciones poderosas y los intereses privados

La Atención Primaria de Salud (APS) tal como estaba propuesta por la Declaración de Alma Ata de 1978[2] fue un proyecto revolucionario de justicia social titulado Salud para todos para el año 2000[3].  En él se identificaba la pobreza y la desigualdad, a nivel nacional e internacional, como los principales determinantes de las enfermedades y muertes prematuras evitables en todo el mundo (ya fueran epidémicas o endémicas).

La Conferencia de Alma Ata se celebró al final de “Los treinta gloriosos” (1945-1975), 30 años de progreso hacia un mundo un poco más justo y equitativo, y por lo tanto más saludable. Fue igualmente la era de la descolonización, en la que se reconoció ampliamente la necesidad de redistribuir el poder y los recursos, incluidos los derechos de los pueblos a la autodeterminación y el control de los recursos nacionales. En esta época se asumió un firme compromiso en favor de un servicio público universal para satisfacer las necesidades básicas de salud.

Salud para todos, se basaba en el Nuevo Orden Económico Internacional (OEI) propuesto por el Grupo de los 77[4] y como tal amenazaba profundamente el orden geopolítico. En el plazo de dos años se redujo a cuatro intervenciones prioritarias no afectadas por cuestiones más amplias de justicia económica.

Desde entonces, bajo la presión de los Estados Miembros ricos, la OMS se ha ido desviando progresivamente de su amplio mandato de salud pública, de desarrollo, equidad y sistemas de salud sostenibles y se ha orientado hacia enfoques biomédicos limitados y verticales.

En términos sencillos, esto significa ignorar las causas fundamentales (condiciones de vida miserables) en favor de soluciones tecnológicas a corto plazo; descuidar la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud, en favor del tratamiento (invariablemente farmacéutico), e ignorar el hecho de que todos los países ricos mejoraron de manera significativa y sostenible la salud de la población al abordar las condiciones de vida miserables mediante obras públicas y medidas de salud pública.

¿Qué es un sistema de salud que funciona?

Es importante señalar que la APS no era sólo un nivel de servicio de salud. Se refería a un sistema integral y multisectorial en el que los Estados (no el sector privado o los capitalistas filántropos) tenían la responsabilidad primordial ante los ciudadanos de proporcionar las condiciones esenciales para la salud, es decir, alimentos, agua, saneamiento, educación, vivienda, trabajo decente, un entorno seguro y, por supuesto, los servicios de salud básicos.

Décadas de experiencia e investigaciones en materia de salud pública señalan sistemáticamente la necesidad de contar con sistemas nacionales de salud financiados con fondos públicos, en los que la mayoría de los servicios se presten por conducto de instituciones públicas, por supuesto, si el objetivo es efectivamente establecer y mantener sistemas de salud amplios, equitativos y universalmente accesibles. Además, el acceso universal se facilita considerablemente cuando los servicios de salud son gratuitos en el lugar de atención, lo que es particularmente importante en tiempos de crisis, como una epidemia de enfermedad infecciosa.

Para que un sistema de salud funcione y sea sostenible se necesitan Estados soberanos y solventes, hecho que se reconoció plenamente en 1978 y que se refleja en la importancia que se concede a un Nuevo Orden Económico Internacional. En resumen, ningún país cuya economía nacional se vea estrangulada por la deuda, por una relación de intercambio injusta y por el continuo saqueo de los recursos naturales y que se vea desestabilizado por salidas financieras incontroladas, por la fluctuación desmesurada de los precios de los productos básicos y por la injerencia exterior en cuestiones de soberanía nacional, podrá establecer y mantener un sistema de salud que funcione[5]. Los Estados soberanos y solventes ofrecerán Salud para Todos, no ayuda internacional, que es parte integral de la arquitectura financiera mundial.

Dado su llamamiento explícito a la justicia económica internacional, es poco probable que la APS cuente con la aprobación de la élite mundial.

Atención Primaria de Salud: ¿Irrealista o no deseado por los poderosos?

 La oposición al proyecto de justicia social de la OMS fue poderosa y extremadamente rápida. Fue inmediatamente desestimada como “irrealista”, la calificación que invariablemente significa “no querido por los que deciden”. ¿Qué es exactamente lo que las naciones poderosas y los intereses privados no quieren? Para responder a esta pregunta, sólo necesitamos recordar los valores y principios de la Atención Primaria de Salud como se establece en la Declaración de Alma Ata.

“La salud es un derecho humano fundamental.”

“La gran desigualdad en el estado de salud de las personas, en particular entre los países desarrollados y los países en desarrollo, es política, social y económicamente inaceptable.”

“El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, tiene una importancia básica para el logro pleno de la salud para todos y para la reducción de la brecha entre el estado de salud de los países en desarrollo y los países desarrollados.”

“Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de su población, que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas.”

“La APS incluye al menos, educación, un suministro de alimentos adecuado y una nutrición apropiada, un suministro adecuado de agua potable y saneamiento básico, etc.”

“La APS abarca todos los sectores y aspectos relacionados con el desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la ganadería, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, la comunicación, etc.”

“La APS requiere y promueve la máxima confianza y participación de la comunidad y el individuo, etc.”

“Un mejor y más completo uso de los recursos del mundo, una parte considerable de los cuales se gasta ahora en armamentos y conflictos militares.”

¡Imagine la consternación en los pasillos del poder!  Uno de los más venerables y respetados organismos de las Naciones Unidas, promovía un proyecto que podría ser confundido con el socialismo.  La reacción fue salvaje. No sólo no se quería la Atención Primaria de Salud, sino que no iba a suceder. Y la OMS tenía que ser controlada.

La OMS y el mercado para la salud de un trillón de dólares

Desde 1978, la autoridad sanitaria internacional del pueblo ha sido víctima de la reestructuración neoliberal, al igual que la mayoría de las instituciones sociales y económicas que sirven al interés público, incluidos, por supuesto, muchos programas y organismos de las Naciones Unidas. La OMS hoy está de rodillas, profundamente comprometida… y forzada a entrar en el negocio de la salud.

A modo de ilustración, en 2019, el Director General de la OMS, el Dr. Tedros, presentó el “business case” del Plan de Acción Mundial de su organización de esta manera: “La inversión inicial de 14.100 millones de dólares para el período 2019-2023 es una excelente relación calidad-precio y permitirá rentabilizar la inversión generando un crecimiento económico del 2-4%. Ningún producto básico en el mundo es más valioso”[6].

¿Por qué el Dr. Tedros debe vender el sector de la salud a los inversores en lugar de discutir el plan quinquenal de la OMS con sus 194 Estados Miembros? Porque la OMS hoy en día está más o menos privatizada. Controla sólo el 20 % de su presupuesto. El 80% restante consiste en contribuciones voluntarias extrapresupuestarias de los Estados Miembros (ricos) y de fundaciones privadas, casi todas ellas destinadas a prioridades y programas específicos impulsados por los donantes.

La salud representa un mercado de un billón de dólares (10 billones de dólares en 2020) como el Foro Económico Mundial no deja de recordar a sus constituyentes. Las “donaciones” a la OMS o la participación en asociaciones público-privadas para la salud son inversiones valiosas para las empresas multinacionales que buscan nuevas esferas rentables para sus actividades. La salud ya no se concibe como un derecho humano, tal como se declara en la constitución de la OMS, sino como una mercancía o, en el mejor de los casos, como un aporte a la productividad, tal como lo promovió Jeffrey Sachs en 2001 en el informe de la OMS Invirtiendo en la Salud para el Desarrollo Económico.

De Alma Ata a Davos   

En enero de 1999, en el Foro Económico Mundial de Davos, Kofi Annan propuso que los líderes empresariales del mundo y las Naciones Unidas “inicien un Pacto Mundial[7] de valores y principios compartidos, que de un rostro humano al mercado mundial”.  Sin mandato de su circunscripción, el Secretario General de las Naciones Unidas ofreció el apoyo de la ONU “para un entorno que favorezca el comercio y la apertura de los mercados” a cambio del compromiso (sin mecanismo de aplicación) de las empresas con nueve principios en el ámbito de los derechos humanos, el trabajo, el medio ambiente y la lucha contra la corrupción.

De manera similar, la OMS, en la década de los años 90, bajo la dirección del Dr. Brundtland, adoptó modelos empresariales impulsados por los donantes y dirigidos por el sector privado y puso en marcha múltiples asociaciones entre el sector público y el privado (APP) para ejecutar programas verticales destinados a enfermedades específicas. Esos acuerdos han aumentado aún más el poder de las empresas transnacionales para dirigir la política sanitaria y han socavado y fragmentado los sistemas de salud de muchos países.

En la actualidad, casi toda la labor sanitaria internacional se organiza a través de asociaciones entre el sector público y el privado, que representan otro mecanismo más de extracción de riqueza (del 99% al 1% más ricos) aprovechando del sector público para obtener beneficios privados. Sólo hay una razón por la que las organizaciones con responsabilidades públicas están adoptando estos acuerdos. Se considera que son la única fuente de fondos sin explotar, lo que en cierta medida es cierto. Pero eso se debe a que, bajo los regímenes neoliberales, los presupuestos del sector público han sido recortados y las bases impositivas destruidas. Esta evolución es a su vez el resultado de la influencia de las transnacionales en los gobiernos y las instituciones financieras internacionales.

La solución al problema de los recursos para la salud no es que los organismos públicos vayan a mendigar al sector privado o a las fundaciones de famosos filántropos – ellos mismos completamente identificados con el capitalismo transnacional. La solución hoy en día, como lo fue en Alma Ata hace 42 años, es la justicia económica y una base impositiva adecuada, así como la financiación apropiada de las instituciones públicas como la OMS a través de los presupuestos ordinarios para que pueda cumplir con sus responsabilidades internacionales sin impedimentos por parte de los intereses corporativos.

Cobertura sanitaria universal: una regresión sustancial de la atención primaria de salud

La OMS ha hecho varios intentos de reactivar la APS o al menos algunos aspectos de su proyecto de justicia social, en particular en 2008, con la publicación de Atención primaria de salud: Ahora más que nunca. La lectura atenta de este informe revela una versión de la APS amputada de todos los valores y principios de Alma Ata. Increíblemente, en el informe no se mencionan la salud como derecho humano, ni los determinantes sociales y económicos de la salud, la responsabilidad primordial del Estado en materia de salud, el desarrollo emancipador y el espíritu de autosuficiencia y autodeterminación, por no hablar de la necesidad de abordar la pobreza y la desigualdad a través de un Nuevo Orden Económico Internacional.

En los intentos posteriores de la OMS por revivir la APS se ha hablado de boquilla de los derechos humanos y a veces se ha hecho referencia a la desigualdad dentro de las sociedades (pero nunca entre países), pero en ninguno de ellos se menciona el verdadero pilar de la Salud para Todos, que es un orden económico internacional justo y racional.

Desde aproximadamente el año 2000, en vista de la falta de apoyo por parte de sus patrocinadores financieros para cualquier revitalización genuina de la APS, la OMS ha frenado drásticamente sus ambiciones y ahora lucha por promover algo llamado Cobertura Sanitaria Universal (CSU). Tal como se concibe actualmente, y a pesar de las invocaciones al espíritu de Alma Ata, la CSU ha conservado algunos aspectos de la APS pero, en varios sentidos, representa una regresión sustancial con respecto al proyecto de justicia social de la OMS.

Recordemos en primer lugar que la salud de la población está determinada en gran medida por factores ajenos a los servicios de salud, de ahí la prioridad que la APS otorga a la atención de los determinantes sociales y económicos de la salud. La CSU, a pesar de su nombre, se refiere casi exclusivamente a los servicios de salud, por lo que en comparación con la APS, su alcance es reducido.

Además, la CSU, que originariamente se refería a la atención sanitaria universal, se convirtió en la cobertura sanitaria universal, lo que refleja una nueva reducción de su alcance a la cuestión más estrecha de la financiación de los servicios de salud. En la última dilución, lograda mediante la intimidación de la OMS por los Estados Unidos, la CSU parece consistir en asegurar un papel sustancial para la prestación privada de servicios de salud y un seguro médico privado y voluntario para la cobertura financiera[8].

Décadas de investigación sobre sistemas de salud muestran que se trata de recetas para sistemas de atención de la salud no equitativos, costos sumamente elevados para el Estado y los ciudadanos (mediante el gasto de bolsillo en salud), falta de rendición de cuentas, ineficiencias en la prestación de atención de la salud, la transferencia de recursos escasos del sector público al privado y, por supuesto, desigualdades en los resultados sanitarios.

Oxfam Internacional informa de que los únicos países de bajos ingresos que han logrado una cobertura sanitaria universal y equitativa lo han hecho basándose principalmente en los impuestos, en lugar de en los seguros. Si bien los planes de seguro médico pueden ser viables en los países de altos ingresos, en los países de bajos ingresos incluso el seguro médico social tiende a excluir a la mayoría de las personas y a dejar atrás a los pobres[9].

El Covid 19 en los países de la OCDE está revelando el papel de las medidas de austeridad en el debilitamiento de la capacidad del sistema de salud. En los países pobres con sistemas de salud que funcionan mal y que fueron gravemente dañados por los Programas de Ajuste Estructural impuestos por el FMI, entre otras políticas neoliberales, es probable que el virus sobrepase la capacidad del sistema de salud en cuestión de días. Para la mitad de la población mundial que carece de acceso a los servicios de salud esenciales[10], es posible que no haya ningún tipo de atención.

Los Estados miembros defienden los intereses de sus empresas transnacionales en la Asamblea Mundial de la Salud

Bajo los regímenes neoliberales, los Estados miembros poderosos representan cada vez más a los intereses de sus empresas transnacionales en la Asamblea Mundial de la Salud anual, en lugar de los intereses de salud pública de sus ciudadanos. Así, por ejemplo, apoyan a los gigantes de la alimentación, las bebidas y la agroindustria cuando las enfermedades no transmisibles o la nutrición están a la orden del día, a la grandes empresas farmacéuticas, en relación con el acceso a los medicamentos, y a todo el sector de la salud con fines de lucro, incluidos los equipos médicos, los proveedores de servicios de salud privados y las compañías de seguros de salud privadas, en relación con la CSU.

Según el Grupo de Consultoría de Deloitte, el mercado de la salud aumentará un 5% anual. El sector de la atención de la salud con fines de lucro está dominado por los Estados Unidos, seguidos por el Reino Unido y otros países de la OCDE, pero es uno de los sectores de más rápido crecimiento en las economías de muchos países. Dados estos colosales intereses económicos, cualquier iniciativa de la OMS para promover la atención de la salud como un bien público y un derecho humano seguirá contando con la oposición de la élite mundial.

Pobreza y desigualdad hoy en día e informes de “progreso”

El Banco Mundial informa periódicamente sobre los progresos realizados en la reducción de la pobreza, pero un examen minucioso de los datos revela múltiples manipulaciones y el hecho incómodo de que cuando se retira a China del panorama, prácticamente no se han realizado progresos y, de hecho, la pobreza ha aumentado en muchos países del África subsahariana.

Las desigualdades brutas de riqueza siguen acelerándose (hoy en día el 1% más rico del mundo tiene más del doble de la riqueza que 6.900 millones de personas).  ¿Cuál es la relevancia para la salud de la población? Las relaciones de poder desiguales son en si mismas la raíz de la pobreza y, por consiguiente, de la mala salud; y la desigualdad, por encima de cualquier riqueza o privación material, es perjudicial para la salud y para las sociedades cohesionadas y seguras.

Los informes de la OMS y de UNICEF muestran que las desigualdades en el estado de salud de las personas entre los países y dentro de ellos siguen siendo inaceptables.

La mortalidad de los menores de cinco años en el África subsahariana en 2018 fue 14 veces mayor que en los países de altos ingresos (1 de cada 13, frente a 1 de cada 185)[11]. Más de la mitad de esas muertes tempranas de niños pueden prevenirse o ser tratadas con intervenciones sencillas y asequibles, como la inmunización, la nutrición adecuada, agua y alimentos seguros y la atención apropiada por parte de un proveedor de servicios de salud capacitado cuando sea necesario.

Las tasas de mortalidad materna en 2017 en los países de ingresos bajos y medianos bajos fueron de 462 por cada 100.000 nacidos vivos, en comparación con 11 en los países de ingresos altos[12]. El riesgo de muerte durante el parto a lo largo de la vida es de 1 en 45 en los países de ingresos bajos y de 1 en 5400 en los países de ingresos altos. La OMS señala que menos de la mitad de los nacimientos en varios países de ingresos bajos y medianos reciben la asistencia de profesionales de la salud (enfermera/o, partera/o, médica/o).

Según un informe de las Naciones Unidas de 2019, la esperanza de vida en el África subsahariana es de 61 años, 70 en el Asia central y meridional, 79 en Europa y América del Norte y 83 en Australia y Nueva Zelanda[13]. Las diferencias de esperanza de vida dentro de los países son también muy elevadas: en Francia, 13 años entre los más y los menos ricos[14]. Obsérvese que incluso las diferencias porcentuales más pequeñas en la esperanza de vida reflejan importantes desigualdades sociales y económicas.

El gobierno plutócrata de la salud es responsable del fracaso del sistema de salud

En las cuatro últimas décadas, la OMS ha perdido gradualmente el control de su presupuesto y, por consiguiente, de su programa de trabajo, en parte porque la organización se había vuelto (por un breve momento) demasiado socialista, pero en parte porque, en virtud del imperativo capitalista, es intolerable que un sector tan potencialmente rentable siga sin explotarse.

La salud internacional está hoy en día controlada por el Banco Mundial, el G8 (posiblemente el G20), sus empresas transnacionales, las fundaciones de capitalistas filántropos (en particular la Fundación Gates), y el Foro Económico Mundial, con la OMS reducida potencialmente al papel de intermediario de las asociaciones público-privadas, las más a menudo llamadas asociaciones de múltiples partes interesadas.

El problema de estos acuerdos es que la asociaciones público-privadas en materia de salud:

– Permiten a los intereses privados establecer/influir en el programa de salud pública.

– Sacrifican los amplios objetivos de salud pública de prevención de enfermedades, protección y promoción de la salud, y abordar los determinantes sociales y económicos subyacentes de las enfermedades y muertes evitables

– Priorizan las intervenciones tecnológicas, cosméticas e insostenibles, que generan beneficios para una minoría.

– Favorecen los enfoques verticales a corto plazo y la privatización de los servicios públicos esenciales en lugar de servicios públicos horizontales, integrales y sostenibles.

– Dan legitimidad a las actividades de las empresas mediante la asociación con los organismos de las Naciones Unidas (bluewashing) desdibujando sus funciones e intereses reales.

– Comprometen a los organismos públicos, incluidos los organismos de las Naciones Unidas, y hacen que “llamen la atención” sobre los intereses privados de una pequeña minoría privilegiada en lugar de los de 7.000 millones de personas[15].

A través de su Iniciativa de Rediseño Global, el Foro Económico Mundial propone reemplazar la toma de decisiones intergubernamentales (en 8 áreas principales, incluyendo la salud) por asociaciones de múltiples partes interesadas, fuertemente influenciadas, si no dirigidas, por la agenda e intereses del sector corporativo privado. Gobierno de las empresas en detrimento del multilateralismo.

No nos equivoquemos, en estas asociaciones de múltiples partes interesadas sólo hay un interesado -la empresa transnacional- y un patrocinador -su sede nacional, por lo general uno de los países del G8-. Todos los demás “socios” están ahí para legitimar el control empresarial de los bienes públicos. Específicamente, las transnacionales no son socios de la OMS o de cualquier otro organismo de las Naciones Unidas, por la simple razón de que no comparten el mismo objetivo. Esto no significa que no exista una interacción con el sector privado; esto siempre ha existido. Pero el sector privado no tiene ningún papel que desempeñar en la elaboración de políticas públicas.

“La injusticia social está matando gente a gran escala” (OMS, 2005)

 En las raras ocasiones en que la Organización Mundial de la Salud opera sin la influencia del sector privado, realiza una labor sumamente valiosa. En 2005, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS[16] informó de que “la distribución desigual de las experiencias perjudiciales para la salud no es en ningún sentido un fenómeno “natural”, sino que es el resultado de una combinación tóxica de políticas y programas sociales deficientes, acuerdos económicos injustos y malas políticas”.

Las “experiencias perjudiciales para la salud” incluyen prevenir el establecimiento y mantenimiento de la atención primaria de la salud en los países pobres y el debilitamiento y desmantelamiento de los sistemas de salud en los países ricos. Es probable que las tasas de mortalidad del Covid 19 sean altas, tal vez muy altas, en los países pobres. Es preciso reconocer y denunciar la responsabilidad de los poderosos agentes económicos en esas muertes.

El único resultado positivo de una pandemia de enfermedades infecciosas, como la de Covid 19, es que los pueblos del mundo exigirán la independencia de la OMS del control de las empresas y una auténtica reactivación de la Atención Primaria de Salud, mediante la mano visible de la justicia social y no la mano invisible del mercado.

El CETIM, en colaboración con el People’s Health Movement, ha publicado un libro sobre el tema de la salud para todos y este encuentro histórico que fue la Conferencia de Alma Ata. Este libro pretende hacer pública la voluntad de reapropiarse del concepto de Salud para Todos a través de las luchas de diferentes actores y movimientos sociales del Sur y del Norte. La salud para todos es asunto de todos y lo es ahora.

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Notas:

[1] La conferencia fue organizada conjuntamente con el UNICEF, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

[2] https://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf

[3] Ver el libro de CETIM : La santé pour tous! Se réapproprier Alma Ata. Editado por Julie Duchâtel y Alison Katz. CETIM, Ginebra, 2007. https://www.cetim.ch/product/la-sante-pour-tous-se-reapproprier-alma-ata/

[4] http://humanityjournal.org/issue6-1/the-new-international-economic-order-a-reintroduction/

[5] Como señaló Fidel Castro, Cuba, con su excelente sistema de salud, y a pesar de las sanciones, disfrutaba del privilegio de no pertenecer al FMI.

[6] Presentado en un Plan de Acción Mundial durante la última Cumbre Mundial de la Salud en Berlín.

[7] https://www.unglobalcompact.org/what-is-gc/mission/principles

[8] People’s Health Movement et al. Global Health Watch 5: an alternative world health report. Zed Books, London, 2017.

[9]  https://www.oxfam.org/en/research/universal-health-coverage

[10] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259817/9789241513555-eng.pdf

[11] https://childmortality.org/files_v22/download/UN IGME Child Mortality Report 2018.pdf

[12] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality

[13]https://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/mortality/WMR2019/WorldMortality2019DataBooklet.pdf

[14] https://www.ined.fr/en/everything_about_population/data/france/deaths-causes-mortality/life-expectancy/

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1240108/

[16] https://www.who.int/social_determinants/final_report/csdh_finalreport_2008.pdf